Kada je u pitanju taktilna percepcija, odnosno preciznost taktilnog osjećaja dok se radi obrada kanala korijena zuba, većina doktora složiti će se kako je potrebno da ona bude što veća. Ali, na što mi konkretno mislimo kada govorimo o taktilnoj percepciji?
Za mene, taktilna percepcija je mjera do koje mi možemo precizno odrediti sa čim se susreće vrh endodontskog instrumenta koji koristimo. Da li se vrh instrumenta susreće sa preprekom kao što je čvrsti zid kanala korijena ili je zaglavljen u uskom kanalu? Ili, da li je kanal u koji unosimo instrument okruglog ili ovalnog presjeka?
Taktilna percepcija je u direktnoj funkciji dizajna kanalnog instrumenta i načina na koji se on koristi. Pretpostavljajući da je taktilna percepcija upravo onakva kakvom sam je ja definirao, logičan je zadatak analizirati koji dizajn instrumenata i koje tehnike obrade kanala koje koristimo poboljšavaju taktilnu percepciju. Jedno od polaznih zapažanja je to da će informacije prenijete sa vrha kanalnog instrumenta biti znatno jasnije ukoliko se umanji efekt informacija koje se dobivaju sa čitave dužine kanalnog instrumenta. Ukoliko je kanalni instrument cijelom svojom dužinom u kontaktu sa različitim strukturama kanalnog sistema, informacije o tome što se dešava na vrhu instrumenta postaju oskudnije.
U svijetlu prethodnih razmatranja, K-turpija koja je dizajnira po principu 30 horizontalno orijentiranih navoja po dužini (slika 1) znatno će više dolaziti u kontakt sa strukturama zidova kanala u odnosu na K-proširitelj koji ima 16 navoja više vertikalno orijentiranih (slika 2).
Ovdje treba razjasniti slijedeće: ako su i turpija i proširitelj napravljeni od žice koja je u poprečnom presjeku kvadratnog oblika, proširitelj sa 16 navoja će ostvarivati 64 kontakta sa strukturama kanalnog sistema jer svaki navoj ostvaruje 4 kontaktne tačke (posljedica kvadratnog presjeka žice), dok će turpija sa 30 navoja ostvarivati 120 kontaktnih točaka. Što je veći broj ovakvih kontaktnih točaka, veći je i otpor dosezanju apikalnog dijela kanala. Ukratko, povećani otpor duž kanalnog instrumenta smanjuje taktilnu percepciju onoga što se dešava na njegovom vrhu. Povećanje broja navoja povećava broj kontakata kanalnog instrumenta sa zidovima kanala i smanjuje taktilnu percepciju, dok horizontalna orijentacija navoja rezultira time da instrument samo dodiruje dentin, a ne siječe ga ukoliko se koristi u preporučenom smjeru, smjeru kazaljke na satu. Dizajn turpije je sličan zavrtnju i taktilna percepcija o tome što se dešava na vrhu instrumenta je znatno manja u odnosu na čitavu dužinu instrumenta. Dok je zadatak zavrtnja da se zavrne, to svakako nije cilj endodontskog instrumenta, i horizontalni navoji prisutni dužinom turpije su kontraproduktivni kada se ima u vidu cilj koji stomatolog želi postići.
Idealna taktilna percepcija pruža informacije stomatologu o tome kada je instrument došao do čvrstog zida. Doktor pravi razliku između ovog tipa kontakta i kontakta koji vrh kanalnog instrumenta ostvaruje kada je zaglavljen u uskom kanalu, u odnosu na otpor koji instrument pruža na izvlačenje. Ukoliko nema otpora, to govori u prilog tome da je instrument u kontaktu sa čvrstim zidom. Neposredni otpor je znak da je stomatolog najvjerojatnije stigao u uski kanal koji će dozvoliti dublje prodiranje instrumenta, bilo korištenjem tehnike okretanja instrumenta u smjeru kazaljke na satu, bilo korištenjem strojnih instrumenata i kolenjaka koji istovremeno ima i normalan i obrnut hod u iznosu od 30 stupnjeva. Naglašavam riječ neposredni jer će čvrsti zid u koji oštri instrument više puta upire poslije određenog vremena pružati otpor, pošto će ovi ponavljani kontakti dovesti do stvaranja fausse route-a, pogreške koju doktor želi izbjeći od samog početka.
Znajući da je naišao na čvrsti zid kanala kao prepreku, stomatolog treba izvući instrument, zakriviti vrh instrumenta i pokušati ručno proći prepreku. Kada je jednom prođe, stomatolog ostavlja instrument na novoj postignutoj dužini, povezuje ga kolenjakom izbalansiranog hoda u oba smjera i na taj način se doseže apeks zuba. Jasno je da nešto više vertikalno orijentiranih navoja povećavaju taktilnu percepciju. Manje navoja također čine instrument lakšim za rukovanje, što ga dodatno čini i fleksibilnijim, a to je jedno od svojstava koje također poboljšavaju taktilnu percepciju.
Postavljanje ravne površine čitavom dužinom kanalnog instrumenta poboljšava taktilnu percepciju smanjujući broj kontakata po dužini, što čini instrument još fleksibilnijim. Na taj način broj od 64 kontakta se smanjuje na 48 (Slika 3).
Navojni vrh je još jedna mogućnost koja može doprinijeti boljoj taktilnoj percepciji. Za razliku od tupog vrha koji utiskuje pulpno tkivo, navojni vrh kroz njega prodire. Ne postoji mogućnost da se navojnim vrhom napravi fausse route jer se ili koristi pažljiva ručna instrumentacija ili balansirana instrumentacija već opisanim kolenjacima.
Ukoliko se instrumenti navedenog dizajna koriste na ovdje opisani način za čitavu instrumentaciju kanalnog sistema, taktilna percepcija neće biti kompromitirana ni u jednoj fazi tretmana. Usporedimo li ovaj pristup sa metodom u kojoj se prvo koriste K-turpije, a zatim rotirajući NiTi instrumenti. K-turpije su veoma loše sa aspekta taktilne percepcije jer dolaze u kontakt sa strukturama kanalnog sistema u velikom broju točaka. Njihovi horizontalno orijentirani navoji su dizajnirani tako da se uviju prije nego sijeku, a veliki broj navoja koji je nastao uvrtanjem žice, instrument čini krućim, što je vrlo nepovoljno za taktilnu percepciju. Rotirajući NiTi instrumenti danas se obično koriste u „crown-down“ tehnici, gdje je osnovni cilj odrediti granicu otpora dužinom kanala, a ne na njegovom vrhu. Zapravo, vrhovi ovih NiTi rotirajućih instrumenata ne dosežu apeks sve dok instrumentacija kanala nije skoro završena, a dijametar apikalne preparacije rijetko kad premašuje onaj dijametar koji je postignut K-turpijama. Kada rotirajući NiTi instrumenti obrađuju apikalni dio kanala u širem dijametru nego što je to postignuto K-instrumentima, kod zakrivljenih kanala vjerojatnost loma instrumenta zbog prevelikog torzionog napona i zamora materijala raste.
Proširitelji ne samo da osiguravaju više informacija o tome da li je vrh instrumenta u kontaktu sa čvrstim zidom ili zaglavljen u uskom kanalu, već se njihovim korištenjem može napraviti razlika između okruglog i ovalnog kanala. Oni koji preporučuju upotrebu NiTi instrumenata su daleko odmakli u razmatranjima kako bi objasnili do kojeg obima treba obraditi apikalni dio kanala korijena, koristeći termine kao što su „određivanje dimenzija“ (tuning) i „širenje“ (gauging), gdje je obim apikalne preparacije određen prisustvom čistih opiljaka dentina na navojima rotirajućih instrumenata. Prvo se uočavaju dentinski opiljci na instrumentima (tuning), a kanal se obrađuje dok ovi opiljci ne postanu čisti (gauging). Ukoliko se na navojima rotirajućih instrumenata nalaze čisti opiljci dentina, oni koji zastupaju upotrebu NiTi rotirajućih instrumenata smatraju da su kanali adekvatno obrađeni čitavom cirkumferencijom.
Ipak, iz dva razloga oklijevam prihvatiti „tuning“ i „gauging“ kao efikasne i predvidljive procedure. Prvo, u literaturi je jasno dokazana visoka prevalencija kanala koji su u poprečnom presjeku svog apikalnog dijela ovalni, a ne okrugli1-3. Drugo, simetričnim instrumentima, kao što su to svi NiTi rotirajući instrumenti nemoguće je napraviti razliku između ovalnog i okruglog oblika u apikalnom segmentu. To je moguće učiniti samo asimetričnim instrumentom, sa jednom ravnom površinom koja se pruža čitavom dužinom instrumenta (slika 4).
Kada simetrični instrument prilikom obrade stvara dentinske opiljke, to može značiti da se ovi opiljci dobivaju samo sa onih zidova koji se nalaze u području manjeg dijametra ovalnog presjeka kanala, bez ikakvih informacija o tome što se dešava u području većeg dijametra. U literaturi se mogu pronaći podaci da u slučajevima kanala ovalnog poprečnog presjeka manji dijametar iznosi tek jednu trećinu, ili čak jednu petinu većeg dijametra3. Oni koji koriste rotirajuće NiTi instrumente ne mogu imati informacije o ovome i neće poduzeti neophodne korake kako bi se prilagodili zadanoj situaciji.
Imajući u vidu smanjenu otpornost NiTi rotirajućih instrumenata na lom sa povećanjem dijametra vrha instrumenta, razumno je smatrati manje preparacije kao adekvatne za obradu i irigaciju kanala. Međutim, ima mnogo dokaza koji ne idu u prilog ovom stavu. Sa praktičnog aspekta, najmanja apikalna preparacija koja omogućava efikasnu irigaciju je ona dimenzija 30, dok je preparacija dimenzija 35 ona koja se preporučuje. Postoje brojne studije u kojima je pokazano da je stupanj apikalne preparacije u obrnutom razmjeru sa brojem bakterija, a smanjen broj bakterija u apikalnom segmentu je usko povezan sa većim uspjehom čitavog endodontskog tretmana.
Iz navedene diskusije, očigledno je da dobra taktilna percepcija nudi doktorima mogućnost da naprave razliku između situacije kada je instrument naišao na čvrstu prepreku i situacije kada je zaglavljen u uskom kanalu. U prvom slučaju nema nikakvog otpora prilikom izvlačenja instrumenta, dok se u drugom slučaju ovaj otpor javlja. Ukoliko nema otpora, stomatolog bi trebalo odmah izvući instrument, napraviti krivinu na njegovom vrhu i pokušati proći prepreku ručno. Pravljenje ove razlike je ključno za izbjegavanje stvaranja fausse route-a. Navojni vrh proširitelja sa manje navoja u kombinaciji sa ručnom tehnikom, ili korištenjem balansiranih nasadnika sa oba hoda veoma lako doseže apikalnu konstrikciju. Zatim se ova dužina prebacuje za 0.5mm kako bi se osigurala sigurnost tijekom faze oblikovanja, što zauzvrat instrument održava centriranim i smanjena je mogućnost transportacije kanala6. Instrumentacijom kanala 0.5mm preko apikalne konstrikcije korištenjem instrumenta dimenzija 25, kanal je u predjelu apikalne konstrikcije obrađen do dimenzija instrumenta 35, i do dimenzija 40 1mm koronarnije od toga. Koronarni segment iznad može biti obrađen instrumentima koničnosti 25/06, bez promjene oblika kanala, ostavljajući prostor dovoljno širokim da bi se provela adekvatna irigacija pomoću NaClO, kojom se kemijski razgrađuje onaj debris koji nije uklonjen mehaničkom obradom. Izostanak promjene oblika kanala je posljedica korištenja balansirane sile kojom se ručni instrument plasira prema apeksu u smjeru kazaljke na satu. Na sličan način, opisani kolenjaci oponašaju ovaj isprobani i potvrđeni pokret ručnih instrumenata održavajući instrumente centriranim dok prolaze kroz zakrivljene kanale.
Rotirajući NiTi instrumenti koriste kretnje koje nikada ne mogu osigurati informacije o tome što se dešava na vrhu instrumenta. Kada se koriste rotirajući NiTi instrumenti, sve informacije o apikalnoj anatomiji kanala su dobivene korištenjem K-instrumenata, koji su dizajnirani na način kao što je objašnjeno u ovom članku - koji je inkompatibilan sa oblikovanjem kanala bez promjene njegovog oblika, i kojima je često nemoguće točno procijeniti apikalnu anatomiju; te se ponekad stječe pogrešan utisak da su kanali uži nego što zapravo jesu.
Proširitelji sa manjim brojem navoja se koriste na način koji omogućava njihovu dugotrajnu upotrebu, praktično eliminirajući mogućnost loma instrumenta, dajući stomatologu znatno pouzdanije informacije potrebne za odluku do koje širine treba obraditi kanal, sa mogućnošću da se koriste i kao ručni i kao strojni instrumenti. Njihovo korištenje na ovaj način nalazi sve veću podršku u stručnoj literaturi u kojoj je dokazano da je moguće postići bolje rezultate u usporedbi sa korištenjem NiTi rotirajućih instrumenata, dok je cijena niža za 90%. Zbog toga ne iznenađuje činjenica da ovaj alternativni pristup privlači sve veću pažnju. Klinički slučajevi su prikazani na slikama 5,6 i 7.
Za više informacija u vezi sa ovim izuzetno efikasnim i sigurnim pristupom, molim vas da me kontaktirate na mom besplatnom on line forumu, www.endomailmessageboard.com_
Primjedba urednika: Lista referenci dostupna je kod izdavača
