OK We use cookies to enhance your visit to our site and to bring you advertisements that might interest you. Read our Privacy and Cookies policies to find out more.

News Poland

Stan po odsłonięciu implantów i założeniu śrub gojących.
0 Comments May 19, 2017 | News Poland

Zastosowania indywidualnej siatki tytanowej w augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem rhPDGF – część II

Post a comment by Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Marcin Adamiec, Dariusz Mateńko i Bartłomiej Iwańczyk

Zaniki kości powstałe po ekstrakcji zębów niejednokrotnie uniemożliwiają zastosowanie implantów w danej lokalizacji bez uprzedniej sterowanej regeneracji kości. W niniejszym artykule opisano pionierski zabieg augmentacji wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem indywidualnej siatki tytanowej ReOss®, materiału GEM 21S®, złożonego z czynników wzrostu PDGF-BB oraz alloplastycznego materiału β-TCP zmieszanego z materiałem ksenogennym i autogennym.

Sterowana regeneracja kości jest tematem szeroko analizowanym w piśmiennictwie. O ile augmentacja pozioma z reguły jest przewidywalnym zabiegiem, o tyle w przypadku augmentacji pionowej znacznie częściej występuje znaczna resorpcja materiału kościozastępczego. Wiąże się to z dwoma ograniczeniami: po pierwsze, niewystarczająca ilość tkanek miękkich, umożliwiająca pokrycie przeszczepu bez jego ekspozycji oraz nadmiernego napięcia tkanek miękkich. Ponadto, problemem jest rewaskularyzacja przeszczepu, która zmniejsza się wraz z jego wymiarem pionowym.

Zastosowanie czynników wzrostu, kości autogennej oraz materiału alloplastycznego daje korzystne efekty kliniczne. Może się to przyczynić do zwiększenia efektywności zabiegów augmentacji wertykalnej. Dzięki zastosowaniu czynników wzrostu PDGF-BB, intensyfikowany jest proces angiogenezy w obszarze wszczepu, a indywidualnie projektowana siatka tytanowa pozwala na precyzyjne i trójwymiarowe odtworzenie warunków kostnych w zamierzony sposób.


Niniejszy artykuł stanowi drugą część opisu sterowanej regeneracji kości oraz odbudowy implantoprotetycznej z wykorzystaniem indywidualnej siatki tytanowej oraz ludzkiego rekombinowanego płytkopochodnego czynnika wzrostu.


Opis przypadku

71-letnia pacjentka zgłosiła się w celu odbudowy braku skrzydłowego po stronie lewej w szczęce. Zęby zostały usunięte kilka lat wcześniej z powodu choroby próchnicowej i konsekwencji z tym związanych.

Podczas badania klinicznego można było zaobserwować bardzo dużą dysproporcję w wysokości wyrostka w odcinku uzębionym, a brakiem skrzydłowym. Badanie CBCT potwierdziło obecność znacznego zaniku tkanki kostnej w rejonie braku uzębienia. Obecny poziom tkanki kostnej uniemożliwiał wprowadzenie implantów bez augmentacji horyzontalnej. Dodatkowo, duża dysproporcja w obrębie wyrostka uzębionego i odcinka bezzębnego uniemożliwiała uzyskanie estetycznej odbudowy protetycznej na implantach.

Zdecydowano o zastosowaniu augmentacji horyzontalnej i wertykalnej przy pomocy indywidualnie projektowanej siatki tytanowej YxOss (ReOss®). Siatka została wykonana na podstawie CBCT pacjentki w dedykowanym programie (Ryc. 1).

Po upływie 5 miesięcy po zabiegu zadecydowano o usunięciu siatki tytanowej ze względu na częściowe obnażenie na obszarze 1 cm2 od ok. 3 miesięcy (Ryc. 2). Pacjentka stosowała preparaty zawierające chlorheksydynę w postaci żelu i płynu. Siatkę tytanową Yxoss® oddano do badania mikrobiologicznego w celu identyfikacji drobnoustrojów z jej powierzchni oraz określenia ich liczby oraz patogenności. 2 miesiące później pogrążono implanty Adin® Touareg™ S w pozycjach: 23, 24, 25 i 26 o wymiarach odpowiednio: 10 mm, 10 mm, 8 mm oraz 6,25 mm (Ryc. 3). Zabieg wykonano techniką bezpłatową ze względu na minimalizację traumatyczności zabiegu.

Po kolejnych 6 miesiącach odsłonięto implanty (Ryc. 4) oraz wykonano pomiar stabilizacji wtórnej przy pomocy urządzenia Ostell®, uzyskując średnie wartości wynoszące między 69,3 a 81,6. Korony protetyczne przykręcono, dokonano kontroli i korekty w zgryzie (Ryc. 5-8).

Dyskusja

Przedstawiony opis przypadku pokazuje odbudowę implantoprotetyczną w bardzo trudnych warunkach, gdzie zabieg podniesienia zatoki, przeprowadzony w celu umożliwienia pogrążenia implantu, nie zapewniłby odpowiedniej funkcjonalności i estetyki planowanej rekonstrukcji. Wynika to z faktu, iż przy zaawansowanej resorpcji wyrostka zębodołowego dochodzi do niekorzystnej relacji przestrzennej szczęki do żuchwy. Należy zatem przywrócić prawidłowe warunki, co można osiągnąć za pomocą sterowanej regeneracji kości.1-3 Dobór metody zależy od warunków kostnych w miejscu braków zębowych, przewidywanych efektów oraz umiejętności operatora.

Ze względu na problem z rewaskularyzacją wszczepu przy dużym ubytku kości w wymiarze wertykalnym,4 w opisanym przypadku zastosowano ludzkie rekombinowane płytkopochodne czynniki wzrostu, co istotnie statystycznie zmniejsza resorpcję materiału kościozastępczego.5-7

Po upływie ok, 2 miesięcy w obszarze siatki tytanowej Yxoss® doszło do dehiscencji o powierzchni ok. 1 cm2. Pacjentka stosowała płukanki oraz żele z chlorheksydyną w celu minimalizacji stanu zapalnego oraz ewentualnej resorpcji materiału augmentacyjnego w obszarze pod obnażoną siatką tytanową.

Wiele badań naukowych dowodzi, że dehiscencje są częstym powikłaniem w sterowanej augmentacji kości, zwłaszcza przy zastosowaniu siatek tytanowych.8-10 Również w opisywanym przypadku doszło do takiego powikłania, mimo iż spodziewano się minimalizacji ryzyka powikłań ze względu na komputerowe zaprojektowanie siatki. Roccuzzo i wsp. wykazali, że obnażenie siatki tytanowej ręcznie doginanej wystąpiło w 34,5%, natomiast resorpcję materiału kościozastępczego pod siatką tytanową zaobserwowano tylko w 13,5%.5 Oznacza to, że samo wystąpienie dehiscencji nie oznacza zakażenia materiału wszczepowego, a w konsekwencji konieczności ponownej próby augmentacji. Inni autorzy donoszą o niższym odsetku takich powikłań, wynoszących między 5% a 16,1%.9,10

Po zabiegu usunięcia siatki tytanowej Yxoss® wykonano badania mikrobiologiczne w celu identyfikacji drobnoustrojów z powierzchni siatki oraz określenia ich ilości i patogenności, za pomocą RT-PCR. Na podstawie wyników stwierdzono, że najliczniejsze są bakterie kompleksu czerwonego i pomarańczowego wg Socransky’ego. Szczególnie licznie występowały: Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia oraz Porphyromonas gingivalis. Wszystkie wymienione patogeny występowały w stężeniu patogennym, przekraczającym 108 CFU. Większość bakterii kompleksu pomarańczowego i czerwonego jest wrażliwa na dawki terapeutyczne klindamycyny i metronidazolu, z wyjątkiem Fusobacterium nucleatum, który jest bardziej wrażliwy na amoksycylinę. Co ważne, nie wyizolowano bakterii Aggregatibacter actinomycetemcomitans – bakterii kompleksu zielonego, uważanej za główną bakterię w przebiegu agresywnego zapalenia przyzębia, lecz występującej również u ok. 1/3 populacji.11

Opisany przypadek pokazuje, iż dzięki zaawansowanym technikom inżynierii tkankowej oraz szczegółowemu i trójwymiarowemu planowaniu leczenia implantoprotetycznego wraz z wykonaniem szablonów dla sterowanej regeneracji kości, możliwe jest przywrócenie prawidłowej funkcji układu stomatognatycznego, nawet w przypadku bardzo trudnych warunków w jamie ustnej. Również powikłania w leczeniu augmentacyjnym w postaci dehiscencji nie zawsze muszą oznaczać niepowodzenia. Badania ilościowe i jakościowe wykonane za pomocą RT-PCR wykazały obecność w przeważającej liczbie bakterii kompleksu pomarańczowego i czerwonego oraz brak najgroźniejszego patogenu – Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Mimo, iż wymienione drobnoustroje występowały w ilościach patogennych, większość z nich była podatna na antybiotyki pierwszego lub drugiego rzutu, takie jak amoksycylina, klindamycyna czy metronidazol.


Autorzy:
Andrzej Wojtowicz, Igor Kresa, Marcin Adamiec, Dariusz Mateńko, Bartłomiej Iwańczyk
Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz


Piśmiennictwo:
1. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 17, no. 4, pp. 232-236, 1988.
2. Cawood JI, Stoelinga PJW, Blackburn TK. The evolution of preimplant surgery from preprosthetic surgery. International Journal of Oral andMaxillofacial Surgery, vol. 36, no. 5, pp. 377-385, 2007.
3. Cawood JI, Howell RA. Reconstructive preprosthetic surgery. I. Anatomical considerations. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 20, no. 2, pp. 75-82, 1991.
4. Moghadam HG. Vertical and horizontal bone augmentation with the intraoral autogenous J-Graft. Implant Dentistry Volume 18, Number 3, 230-238.
5. Wojtowicz A, Szostak D, Malejczyk J. Inżynieria tkankowa w chirurgii stomatologicznej – przegląd nowych materiałów i technik, Nowa Stomatologia 1/2002, s. 41-45.
6. Dominiak M, Zapała J, Gedrange T. Podstawy Chirurgii Stomatologicznej, Wrocław 2013. s. 260.
7. Singh P, Suresh DK. Clinical evaluation of GEM 21S® and a collagen membrane with a coronally advanced flap as a root coverage procedure in the treatment of gingival recession defects: A comparative study. J Indian Soc Periodontol2012;16:577-83.
8. Roccuzzo M, Ramieri G, Bunino M, Berrone S. Autogenous bone graft alone or associated with titanium mesh for vertical alveolar ridge augmentation: a controlled clinical trial. Clin. Oral Impl. Res. 18, 2007; 286-294.
9. von Arx T, Kurt B, Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and a micro titanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants, Clin Oral Impl Res 1999: 10:24-33.
10. Rasia dal Polo M, Poli PP, Rancitelli D, Beretta M, Maiorana C. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: A systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6):639-46.
11. Lammel CW, Griffen AL, McClellan DL, Leys EJ: Acquisition and colonization stability of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in children. J Clin Microbiol 2000; 38: 1196-1199.

 

ZASTOSOWANIE INDYWIDUALNEJ SIATKI TYTANOWEJ DO AUGMENTACJI WYROSTKA ZęBODOłOWEGO SZCZęKI
Post a comment Print  |  Send to a friend
0 Comments
Join the Discussion
All comments are subject to approval before appearing. Submit Comment