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Clinical Implantology

Particolare Fig. 4a. Posizionamento dell’impianto e riempimento del difetto con osso bovino deproteneizzato e copertura con membrana riassorbibile in collagene.
0 Comments Oct 1, 2013 | Implantology Italy

Impianti post-estrattivi immediati

Post a comment by F. Zuffetti, F. Galli, M. Capelli, L . Fumagalli, A . Parenti, M . Deflorian, G . Totaro, R . Scaini, T. Testori

L’inserimento di impianti postestrattivi immediati comporta vantaggi e svantaggi, ma in generale è considerata una terapia chirurgica più complessa rispetto all’inserimento di impianti in osso nativo. A seguito di un’estrazione dentale, i mascellari vanno incontro a un riassorbimento, e uno dei fattori che determina questo processo è la perdita del supporto vascolare del sito estrattivo proveniente dal legamento parodontale.

La parte di osso alveolare dove si inseriscono le fibre del legamento parodontale è chiamata “bundle bone” ed è presente in maniera maggiore sul margine vestibolare dell’alveolo, che va incontro a un maggiore riassorbimento rispetto alla parete palatale/linguale, come rilevato da Araujio1.

L’inserimento di un impianto immediatamente dopo un’estrazione non previene il riassorbimento del processo alveolare. Durante la 3a Consensus Conference ITI del 2004 è stata proposta una classificazione in merito al tempo raccomandato prima dell’inserimento implantare, basata sulle modificazioni tridimensionali, istologiche e morfologiche del sito estrattivo. La presenza di infezioni in un sito post-estrattivo era considerata, secondo alcuni autori, una controindicazione all’inserimento di un impianto, in quanto l’infezione presente potrebbe compromettere l’osteointegrazione. Tuttavia, studi più recenti hanno mostrato risultati positivi per impianti posizionati in siti con patologie periapicali, come dimostrato da Novaes et al.2 o da Del Fabbro et al.3.

Caso clinico
Paziente uomo di 36 anni si è presentato con un problema endodontico a carico del 1 molare superiore di destra a cui, nonostante ripetuti ritrattamenti canalari, il problema infettivo (fistola) non si era risolto (Figg. 1a, 1b). L’esame radiografico presenta una radiopacità sulla radice mesiale del 1 molare oltre clinicamente la presenza di una fistola vestibolare (Fig. 2).

Si è deciso per l’estrazione dell’elemento dentario (Figg. 3a, 3b) e la sua sostituzione con un impianto immediato (Figg. 4a-4c). Deciso il piano di trattamento, il paziente è stato inserito in un programma di pulizia preoperatoria con scaling, root planing e istruzioni di igiene orale. È stata prescritta una terapia antibiotica preoperatoria con 1 g di amoxicillina e acido clavulanico (Augmentin) ogni 12 ore per 5 giorni, iniziando 24 ore prima dell’intervento; 600 mg di ibuprofene (Brufen) ogni 12 ore per 3 giorni iniziando 24 ore prima; due sciacqui al giorno con clorexidina 0,2% collutorio (Dentosan) per 2 settimane dopo l’intervento.

La tecnica chirurgica prevede un’incisione intrasulculare e la separazione delle tre radici, seguita dalla loro estrazione in maniera atraumatica con l’utilizzo della tecnica piezoelettrica, cercando di mantenere tutto il tessuto osseo residuo.

Pulito l’alveolo, è stato inserito un impianto di 5 mm di diametro di lunghezza 11,5 mm con una stabilità primaria superiore ai 30 Ncm.

Data la presenza di un difetto osseo vestibolare, è stato inserito un biomateriale come riempitivo del difetto (BIOSS) e una membrana in collagene a ricopertura dell’innesto (BIOGUIDE).

Terminata la chirurgia, i lembi sono stati suturati con sutura Vycril 6/0 riassorbibile (Fig. 5).

A distanza di 8 settimane dalla chirurgia, quando i tessuti gengivali sono guariti, si è posizionata una corona provvisoria, previa valutazione della stabilità primaria dell’impianto con ISQ (Osstell) non inferiore a 60, e 4 mesi dopo il posizionamento di una corona definitiva in ceramica (Figg. 6a-6c).

Conclusioni
In alcune condizioni cliniche, quando la terapia endodontica è impraticabile e non è in grado di migliorare il risultato iniziale, l’inserimento di un impianto diviene una valida alternativa terapeutica.

Nonostante la presenza di un’infezione attiva sia stata a lungo considerata una delle controindicazioni all’inserimento di un impianto post-estrattivo, numerosi studi dimostrano come questa scelta terapeutica porti a risultati eccellenti, come di recente dimostrato da una revisione della letteratura di Del Fabbro e collaboratori4 e da Waas-dorp e collaboratori5, suggerendo come sia importante la pulizia del sito, la stabilità primaria dell’impianto e l’utilizzo della terapia antibiotica prima dell’intervento.

Un lavoro retrospettivo su 64 pazienti pubblicato da Fugazzotto6 su impianti immediati in siti infetti con o senza lesioni periapicali ha confermato la stessa percentuale di successo in entrambe le procedure.

Anche un recente lavoro retrospettivo di Meltzer7 ha una percentuale di sopravvivenza implantare a 2 anni del 98,7% e, dopo 3 anni di follow-up, la percentuale di successo – sia nel gruppo flapless sia nel gruppo in cui si è utilizzato un lembo chirurgico con GBR associata – era simile. In conclusione, gli studi presenti in letteratura sembrano confermare come questa tecnica sia affidabile e predicibile ma, pur presentando numerosi vantaggi, sono necessari ulteriori studi a lungo termine che confermino questi risultati.

Il dato comune è che la pulizia del sito infetto con l’asportazione del tessuto infiammatorio, l’adeguata terapia antibiotica e la stabilità primaria dell’impianto rappresentano condizioni indispensabili perché il trattamento conduca a un’elevata percentuale di successo.

Bibliografia
1. Araujo MG, Lindhe.Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. JCP 2005.
2. Novaes AB Jr, Marcaccini AM, Souza SL, Taba M Jr, Grisi MF. Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dog: histomorphometric study of bone implant contact. JOMI 2003.
3. Del Fabbro M, Boggian C, Taschieri S, Immediate implant placement into fresh extraction sites with chronic periapical pathology features combined with plasma rich in growth factors. Preliminary results of single-cohort study. Journal of Oral&Maxillo Facial Surgery 2009.
4. Del Fabbro M, Ceresoli V, Taschieri S, Ceci C, Testori T. Immediate loading of post-extraction implants in the esthetic area. Systematic review of the literature. CIDRR 2013.
5. Waasdorp JA, Cyril I Evian. Martne Mandracchia. Immediate Placement of Implants into Infected Sites: A systematic Rewiew of the Literature. JP 2010.
6. Fugazzotto P. A Retrospective Analysis of Implants immediately placed in sites with an without Periapical Pathology in 64 Patients. JP 2011.
7. Meltzer AM. Immediate Implant Placement and Restoration in Infected Sites. IJPRD 2012.

L'articolo è stato pubblicato sul numero 3 di Impalnt Tribune Italy

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